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危 険 の 告 知 書

 

 

※ 署名する前に注意してお読み下さい ※

 

私はイベントの参加にあたり、ツアー中における危険性について十分説明を受け、完全に理解したことをここに確認

します。

私はこのツアーの参加にあたり、私自身に生じる可能性のある障害その他の損害について私自身が責任を負います。

私はこのツアーを催行するかすみジオカヤッククラブのスタッフの指示に従わなかった場合、又は私の過失によって

私が被った損害について、その賠償責任を問わないことを約束します。

私はこの危険の告知書が単に注意書きにとどまるものでは無い事を理解し、またこの危険の告知書の内容全てを

確認して署名します。

 

 

 

 

健康状態チェックリスト

 

・飲酒、薬物による酩酊状態におちいっている。  ( はい   いいえ )

・体調不良、極端な寝不足状態である。      ( はい   いいえ )

・持病、疾病(心臓病、糖尿病など)がある。   ( はい   いいえ )

・妊娠している。                ( はい   いいえ )

・爪がはがれたり、割れたりするくらい伸びている。( はい   いいえ )

 

※一つでも「はい」に該当する場合、安全の為イベントにご参加いただくことが出来ません。

 

 

 

 

参 加 日            年   月   日 

   

参加者氏名〔ふりがな〕                    男 ・ 女

       

参加者住所〔〒  -   〕  

         

参加者TEL又は携帯

生年月日    年   月   日      (才)

 

親権者署名 

(未成年者のみ)

 

E-mail 

 

●記入された事項より保険の手続きをいたします。ご記入漏れのないようお願いいたします。

《個人情報の取扱いについて》 お客様の個人情報は、かすみジオカヤッククラブの各種サービスをご提供するためのみ利用させていただきます。  

目的外の利用、または第三者に提供することは致しません。

 

       

かすみジオカヤッククラブ事務局

〒669-6544 兵庫県美方郡香美町香住区香住1396(事務局:香りのお宿 庄屋)

TEL0796-36-3512 FAX0796-36-3516 (香りのお宿 庄屋 内)

 

 

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